Maandag 8 maart organiseert het Peescentrum ECEZG de curus ‘peesblessures van de onderste extremiteit: diagnostiek en behandeling’ (7 punten KNGF). De do’s en don’ts rondom diagnostiek en behandeling van peesblessures komen in deze cursusdag aan bod.

Tijdens deze cursus zal de ‘state of the art’ van het huidige wetenschappelijk onderzoek op gebied van tendinopathieën van de onderste extremiteit worden behandeld. Hierbij staat de vertaling naar de fysiotherapeutische praktijk centraal. De focus tijdens deze cursus zal liggen op de meest voorkomende tendinopathieën van de onderste extremiteit: achillespees tendinopathie en patella tendinopathie. Daarnaast komen de plantaire fasciopathie, hamstring tendinopathie, gluteus medius tendinopathie en peesrupturen aan bod. Deze cursus bestaat uit presentaties van Prof dr. Hans Zwerver (sportarts) en Dr. Mathijs van Ark (fysiotherapeut), interactieve bespreking van casuïstiek en het in de praktijk oefenen en ervaren van peesbehandelingen. Gezien de huidige Corona maatregelen is er beperkt mogelijkheid om de cursus op locatie te volgen (max. 9 deelnemers). De cursus zal daarom in hybride vorm worden aangeboden, het is ook mogelijk de cursus tot 15.30u online te volgen waarbij het ook mogelijk is in real-time vragen te stellen.

Datum: maandag 8 maart 2021
Tijd: 9.00u – 17.00u
Aantal deelnemers: 7-20
Locatie: Gorechtkade 2, 9713 CA te Groningen
Voor wie? Fysiotherapeuten met interesse in peesblessures (al dan niet met een master in sportfysiotherapie)
Inschrijven via: Fysiotherapie scholing

Programma Peescursus

 

8.30u – 9.00u	Inloop en inschrijving met koffie en thee
9.00u – 9.05u	Opening door Prof. dr. Hans Zwerver (sportarts) en Dr. Mathijs van Ark (fysiotherherapeut)
9.05u – 9.45u	Wat is een peesblessure en bij wie komt het voor? (incidentie, prevalentie, verschillen en overkeenomsten peesblessures onderste extremiteit)
9.45u – 10.30u	Pathofysiologie & peespathologie modellen (Hans Zwerver)
10.30u – 10.45u	Pauze – Koffie, thee en Groninger koek
10.45u – 11.15u	Fysiotherapeutische anamnese & onderzoek (Mathijs van Ark)
11.15u – 12.00u	Diagnostiek en beeldvorming peesblessures vanuit de (sport)arts (Hans Zwerver)
12.00u – 12.45u	Interactieve casuïstiek bespreking (diagnostiek)
12.45u – 13.15u	Lunch
13.15u – 14.15u	Behandelmogelijkheden van de (sport)arts (Hans Zwerver)
14.15u – 15.00u	Fysiotherapeutische behandeling (Mathijs van Ark)
15.00u – 15.30u	Interactieve casuïstiek bespreking (behandeling)
15.30u – 15.45u	Pauze
15.30u -17.00u	Oefenen en ervaren van peesbehandelingen in de oefenzaal (Mathijs van Ark)
17.00-17.05u	Afsluiting

Docenten

De cursus zal worden gegeven door Prof dr. Hans Zwerver (sportarts) en Dr. Mathijs van Ark (fysiotherapeut). Beide zijn expert op het gebied van peesblessures met vele publicaties op dit gebied en hebben ook een ruime praktijk ervaring met deze patiënten groep.

Prof. Dr. Hans Zwerver is hoogleraar sportgeneeskunde bij het UMCG en daarnaast als sportarts werkzaam bij Sports Valley in ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede. Zijn wetenschappelijk onderzoek richt zich met name op peesblessures van de onderste extremiteit hetgeen resulteerde in vele (inter)nationale presentaties en publicaties en diverse promoties aangaande epidemiologie, preventie, etiologie, diagnostiek en behandeling van tendinopathie. Hans was voorzitter van internationale werkgroep ICON die een eerste aanzet gaf om tot meer consensus te komen rond terminologie en onderzoek met betrekking tot peesaandoeningen. In zijn dagelijkse klinische praktijk ziet hij veel sporters met langdurige peesklachten.

Dr. Mathijs van Ark is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper en ook gepromoveerd op het onderwerp peesblessures. Hij promoveerde op fysiotherapie en injectie behandelingen bij de jumper’s knee. Hij werkt als docent bij de opleiding fysiotherapie aan de Hanzehogeschool Groningen en daarnaast is hij fysiotherapeut en coördinator van het Peescentrum ECEZG.

Informatie

Accreditatie voor 7 punten is toegekend voor het register algemeen fysiotherapeut en het register sportfysiotherapeut.
Early bird prijs (tot 8-2): €210
Early bird prijs online cursus (programma tot 15.30u): €170
Normale prijs: €250
Inclusief cursusmateriaal, koffie, thee, fris, Groninger koek en lunch
Inschrijving kan via het digitale formulier op de website van Fysiotherapie Scholing.
Afmelding tot 8-2-2021: 80% restitutie inschrijfgeld
Afmelding na 8-2-2021: geen restitutie mogelijk

Inschrijven kan op www.fysiotherapiescholing.nl
Voor meer informatie kunt u mailen naar info@peescentrum.nl

Scheur van de achillespees

Van alle pezen in het menselijk lichaam, is de achillespees degene die het meeste scheurt. Een scheur wordt ook wel een ruptuur genoemd. Een ruptuur van de Achilles komt met name voor bij actieve mensen van rond de 40 jaar. Daarbij hebben vooral de ‘weekend warriors’, sporters die zonder veel training (alleen) in het weekend met volle inzet op de sportvelden te vinden zijn, een verhoogt risico. De laatste decennia wordt met name onder oudere mensen een toename van het aantal gescheurde achillespezen gezien, dit lijkt te komen doordat mensen op oudere leeftijd langer sportief actief blijven.

Een klassiek beeld van een scheur van de achillespees is als een sporter (bijvoorbeeld tennis of hardlopen) afzet en het daarbij voelt alsof hij of zij van achteren wordt getrapt of geslagen door iemand anders. Vervolgens kan hij niet verder spelen en alleen nog (op de tenen) lopen. De volgende dag kan het onderbeen dik en gezwollen zijn waarbij de kuit niet meer goed functioneert. Bij een scheur van de achillespees is het van belang dat er zo snel mogelijk een specialist wordt opgezocht, bij uitstel van behandeling zijn de uitkomsten van de behandeling namelijk slechter.

Opereren of niet?

Momenteel wordt door een chirurg lang niet altijd een operatie toegepast wanneer iemand met een gescheurde achillespees binnenkomt. De debatten in de praktijk en wetenschappelijke literatuur over het wel of niet uitvoeren van een operatie bij een scheur van de achillespees zijn dan ook nog niet gesloten. Over het algemeen is te zeggen dat op dit moment voor oudere, minder actieve mensen of mensen met andere aandoeningen een operatie niet de eerste keus is. De kans dat een achillespees opnieuw scheurt als er wordt gekozen voor een conservatieve behandeling is groter dan wanneer er een operatie wordt uitgevoerd. De kans dat een achillespees nogmaals scheurt is echter klein, voor beide groepen (operatie vs conservatief) is de kans kleiner dan 4%. Door een operatie kan de kans op een re-ruptuur met slechts 2% worden verkleind. Er zitten ook een aantal nadelen aan de keuze voor een operatie, zo is er een vergrote kans op infecties. De kans op complicaties is ongeveer 5% bij een operatie, ten opzichte van ongeveer 1.5% bij een conservatieve behandeling.

Revalidatie

Bij zowel een operatie als een conservatief traject is een goede revalidatie van belang. Er moet zoveel mogelijk worden voorkomen dat er een verlenging van de achillespees plaatsvindt. Dit wordt gedaan door in de eerste weken na de scheur / operatie een brace of spalk aan te meten. Deze brace of spalk beperkt de hoek van de enkel en hierdoor wordt een verlenging voorkomen. Toch wordt er na afloop van de revalidatie regelmatig minder kracht en een verlenging van de achillespees gezien. Verschillende onderzoeken laten zien dat, wanneer op de juiste manier toegepast, het snel na een scheur van de achillespees belasten en (gedeeltelijk) mobiliseren van de enkel positieve invloed heeft op de kracht en beperking van de verlenging van de achillespees. Fysiotherapie kan hierbij van meerwaarde zijn. Fysiotherapie bij een scheur van de achillespees bestaat voornamelijk uit oefentherapie om het onderbeen te versterken. Hierbij zal een patiënt ook thuis een aantal oefeningen moeten doen. Het grootste deel van de mensen die hun achillespees scheuren  (ongeveer 80%) komt weer terug op hun sportniveau van voor de blessure, gemiddeld duurt dit 6-9 maanden.

 

Fysiotherapeut en op zoek naar een nascholing over de behandeling van peesblessures? Op vrijdag 17 mei organiseert het Peescentrum in samenwerking Fysiotherapie Scholing de cursus ‘peesblessures van de onderste extremiteit: diagnostiek en behandeling’ (6 punten CKR algemeen en sport). Meer informatie over deze cursus is hier te vinden.

 

Referenties

Ochen, Y., Beks, R. B., van Heijl, M., Hietbrink, F., Leenen, L. P., van der Velde, D. & Houwert, R. M. (2019). Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. bmj, 364, k5120.

Singh, D. (2017). Acute Achilles tendon rupture. Br J Sports Med, 51(15), 1158-1160.

Brumann, M., Baumbach, S. F., Mutschler, W., & Polzer, H. (2014). Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture–Development of an evidence-based treatment protocol. Injury, 45(11), 1782-1790.

Geïnspireerd op eerdere blogs van Jill Cook en Peter Malliaras, dit keer een top 5 do’s en don’ts bij peesblessures (tendinopathie). Een peesblessure is echt wat anders dan een verstuikte enkel, spierscheur of botbreuk. Het vraagt om een doordachte aanpak van patiënt en behandelaar. Aangezien er een aantal valkuilen zijn waar je makkelijk in kan trappen, hieronder een top 5 do’s en don’ts bij een peesblessure.

 

Top 5 don’ts

1. Volledige rust

Lekker alleen maar liggen op de bank en de pees helemaal niet belasten is niet goed voor een pees. Door helemaal niks te doen zal de pijn in eerste instantie zeker afnemen, maar doordat je de pees niet gebruikt zal deze ook zwakker worden. Daarnaast zullen je spieren ook minder sterk worden en zal het geheel dus ook minder aan kunnen. Zie voor meer achtergrond hierover deze eerdere blog.

2. Kiezen voor een passieve behandeling

De belastbaarheid van de pees zal moeten worden vergroot om op de lange termijn een blijvend effect te hebben. Passieve behandelingen zoals elektrotherapie, injecties en ijs, kunnen pijn op de korte termijn mogelijk verkleinen, maar een positief effect op de lange termijn is alleen te bereiken door de belasting op de pees stap voor stap te vergroten. Als er gekozen wordt voor een passieve behandeling is het van belang dat daarnaast ook een oefentherapie om de belastbaarheid te vergroten wordt ingezet.

3. Pijn aan de pees negeren

Pezen vertellen je of een activiteit een overbelasting van een pees is geweest (door pijn met name de eerste 24 uur na belasting). Dit kan je goed gebruiken in de revalidatie. Het blijven negeren van deze pijn zal uiteindelijk in veel gevallen leiden tot een verergering van de klachten.

4. Je zorgen maken om beeldvorming van een pees

Zoals in blog #7 en #10 besproken is er geen één op één relatie tussen de beelden van een pees en pijn die iemand heeft. Er is bewijs uit de literatuur dat pathologische pezen (waarbij afwijkingen te zien zijn) prima belasting aan kunnen, zeker wanneer de belasting langzaam wordt opgebouwd.

5. Een gehaaste revalidatie

Een gehaaste revalidatie heeft geen zin, een pees heeft tijd nodig om de kracht en capaciteit weer op te bouwen. Ondanks dat dit een behoorlijke periode kan zijn, zijn de lange termijn uitkomsten van een juiste revalidatie goed. Vaak geven ‘quick fixes’ op de korte termijn pijn verlichting, maar wanneer de belasting op de lange termijn weer toeneemt nemen ook de klachten weer toe.

 

Top 5 Do’s

1. Weet wat een hoge belasting voor je pees is

Het is essentieel dat je als patiënt weet wat een hoge belasting voor je pees is. Als je dit niet weet wordt het namelijk ook erg moeilijk om de belasting langzaam op te bouwen. Als je weet wat een hoge belasting voor een pees is kan je ook reageren op signalen die je pees aan je geeft. Hoge belastingen voor een pees zijn (explosieve) bewegingen waarbij je de pees als veer gebruikt.

2. Belasting opbouwen

Om de belastbaarheid van pezen te vergroten is het van belang om langzaam maar zeker de belasting op te bouwen. Zo kan je de capaciteit van de pees vergroten. De kennis van wat een hoge en lage belasting voor een pees is kan hierbij worden gebruikt.

3. Luister naar je pees

Het is van belang om signalen van je pees te gebruiken en zo stap voor stap de belasting te verhogen.

4. Voorkom grote veranderingen in belasting

Zoals ook bij de don’ts genoemd moet je een gehaaste revalidatie voorkomen. Pezen vinden verandering niet fijn, dus bouw de belasting langzaam op.

5. Begin met relatieve rust

De eerste stap van de revalidatie is vaak relatieve rust, waarbij je de hoge belasting voor een pees tijdelijk stopt. Het is zoals eerder genoemd van belang dat dit geen complete rust is.

Meer weten over de ins en outs van diagnostiek en behandeling van peesblessures?
Dit najaar organiseert het Peescentrum de cursus Peesblessures van de onderste extremiteit: diagnostiek en behandeling. Op vrijdag 16 november zal deze cursus worden georganiseerd voor fysiotherapeuten (meer info via deze link) en op vrijdag 14 december voor huisartsen (meer info via deze link). Accreditatie voor deze cursussen is aangevraagd.

Binnen de zorg is het goed om ook eens over de grens van je eigen domein te kijken, daarom dit keer een blog met een multidisciplinair perspectief. Binnen de fysiotherapie worden klachten vaak in verband gebracht met fysieke kwesties, maar ook voeding speelt een rol bij het ontwikkelen van klachten. In deze blog wordt beschreven welke relatie er bestaat tussen voeding en peesklachten (tendinopathie).

Risicofactoren gerelateerd aan voeding

Vanuit de literatuur worden er verschillende risicofactoren voor het ontstaan van peesblessures beschreven, hieronder vallen onder andere ook een verhoogde Body Mass Index (BMI), tailleomtrek en taille heupverhouding. Daarnaast wijst onderzoek uit dat een dieet, genetisch of leeftijd gerelateerd verhoogd vetgehalte in het bloed (hyperlipidemie) mensen meer vatbaar kunnen maken voor peespathologie. Al met al valt te zeggen dat een grotere buikomvang (vet) en een hoog cholesterol de kans op het krijgen van een peesblessure vergroot.

Vetten

Om de kans op een peesblessure te verminderen speelt voeding, onder andere de inname van vet, dus een rol. We onderscheiden twee soorten vetten in ons bloed; de zogenaamde triglyceriden en het cholesterol. Cholesterol bestaat uit een verhouding LDL en HDL cholesterol, dit hebben we nodig als bouwsteen voor lichaamscellen en hormonen. HDL cholesterol wordt gezien als het ‘gezonde’ cholesterol. Daartegenover staat dat we het LDL cholesterol in ons bloed zo laag mogelijk willen houden. Met de voeding die je consumeert kan cholesterol goed worden gereguleerd. Dat heeft alles te maken met de vetten die we binnenkrijgen. Vet uit onze voeding kan worden onderverdeeld in twee soorten, namelijk verzadigd en onverzadigd vet. Verzadigd vet kan het evenwicht tussen HDL cholesterol en LDL cholesterol verstoren. Een mogelijk gevolg is dat het LDL cholesterol hoger wordt dan het HDL cholesterol, en dat is juist wat we willen vermijden. Onverzadigd vet is de vetsoort die een positief effect heeft op ons cholesterol; het vermindert het LDL cholesterol. Door verzadigd vet in je voeding te vervangen door onverzadigd vet kun je de verhouding LDL en HDL cholesterol in je bloed verbeteren. Onverzadigd vet zit in magere voedingsmiddelen, zoals vloeibare bak- en braadproducten. Ook vis en noten leveren veel onverzadigd vet. Verzadigd vet vind je met name terug in dierlijke producten, zoals vet vlees en volle zuivelproducten. Daarnaast bestaan koek, gebak en snacks uit veel verzadigde vetten. Je kan dus ook met je voeding de kans op een peesblessure verkleinen. Overigens heeft het geen zin je cholesterol door middel van medicatie te verlagen, want deze medicijnen (statines) geven ook een verhoogd risico op een peesblessure.

Werkingsmechanisme

Er zijn twee hypotheses waarop een vetrijk dieet een pees negatief kan beïnvloeden. Ten eerste kan een toename in gewicht en/of buikvet ervoor zorgen dat er een hogere mechanische belasting op peesweefsel ontstaat. Ten tweede kunnen hoge concentraties vet zorgen voor een systemisch biologisch effect op peescellen (tenocyten) dat de pees kan verzwakken.

Suiker

Verhoogde bloedsuikerwaarden blijken ook invloed te hebben op de gezondheid van onze pezen. Suikerziekte (diabetes mellitus) heeft een relatie met slechte peesgezondheid. Toch laat onderzoek zien dat de Body Mass Index (BMI) een grotere risicofactor is voor tendinopathie dan diabetes. Een kanttekening die hierbij wel gemaakt kan worden is dat één van de belangrijkste oorzaken van suikerziekte overgewicht is en overgewicht gaat natuurlijk gepaard met een verhoogd BMI.

Voeding heeft dus zeker een invloed op (het ontstaan van) een peesblessure. We kunnen concluderen dat te veel ‘patatjes met’ de kans op een peesblessure vergroot. Daarnaast is het aanpassen van de voeding voor mensen die al overgewicht / hoog cholesterol hebben een goede manier om, als ze mogelijk al een peesblessure hebben, hun overgewicht te verminderen. Zo wordt het doen van oefeningen ook nog eens makkelijker en kunnen peesblessures beter worden verholpen.

 

Lilian van Weperen – Diëtistenpraktijk Oosterpark

Mathijs van Ark – Peescentrum ECEZG

 

Referentie

Scott A, Zwerver J, Grewal N, et al Lipids, adiposity and tendinopathy: is there a mechanistic link? Critical review Br J Sports Med 2015;49:984-988.

Beeldvorming van pezen gebeurt in de dagelijkse praktijk regelmatig. Niet alleen in ziekenhuizen, maar ook fysiotherapie praktijken hebben steeds vaker beeldvormende technieken tot hun beschikking. De conventionele beeldvormende technieken zoals echografie en MRI zijn beperkt tot het onderscheiden van een normale of abnormale pees of maken gebruik van een subjectief classificatie systeem. De enige objectieve metingen zijn gerelateerd aan de afmetingen van de pees zoals diameter (anterior – posterior) of grote van de dwarsdoorsnede van het afwijkende deel van de pees. De laatste jaren zijn beeldvormende technieken die peesstructuur meer proberen te kwantificeren in opkomst. Deze blog gaat over de meerwaarde van de beeldvormende technieken Ultrasound Tissue Characterization (UTC) en elastografie. Deze technieken zijn specifiek voor pezen ontwikkeld en kwantificeren de peesstructuur. Deze blog is het vervolg op deel 1 over beeldvorming van pezen waarin onder andere echografie en MRI worden besproken.

 

Ultrasound Tissue Characterization (UTC)

UTC is een beeldvormingstechniek die gebruik maakt van een “normale” echokop (figuur 1). Deze echokop wordt geautomatiseerd over de pees bewogen door een tracker. Hierbij worden elke millimeter vijf beelden gemaakt van de dwarsdoorsnede van de pees. Door deze beelden samen te voegen wordt een 3D data blok gemaakt. Met behulp hiervan wordt de stabiliteit van de echobeelden over de lengte van de pees met elkaar vergeleken.  Vervolgens worden hieruit 4 echo-types onderscheiden (figuur 2). Onderzoek bij (paarden)pezen heeft aangetoond dat dit verschillende soorten peesweefsel kan onderscheiden. Let op, dit is niet hetzelfde als collageen type I – IV. Bij UTC beelden worden type I en II gezien als een intacte/stabiele peesstructuur en type III en IV als peesweefsel waarbij disorganisatie van de vezels bestaat.

 

Figuur 1. Uitvoering UTC scan bij patellapees

Figuur 2. UTC datablok zonder en met echo-types.

Elastografie

Elastografie is een techniek die de mechanische eigenschappen van een pees kan meten. Er wordt van buitenaf door de echokop (bijvoorbeeld door middel van impulsen) een druk op de pees gegeven. Elastografie is gebaseerd op rek die ontstaat in een pees als er van buitenaf op de pees gedrukt wordt. Stijver weefsel is minder rekbaar, terwijl soepel weefsel rekbaarder is. Bij elastografie wordt er over een normaal echobeeld een kleurenbeeld gelegd dat de relatieve stijfheid van het weefsel aangeeft (figuur 3). Dit kan ook door middel van een getal worden weergegeven.

Figuur 3. Voorbeeld van elastografie van een pees

 

Zowel UTC als elastografie zijn technieken die goed gebruikt kunnen worden in de beeldvorming van pezen. Deze technieken maken door een (semi-) kwantificatie van peesweefsel een objectiever beeld van pezen mogelijk. Een belangrijke kanttekening die hierbij geplaatst moet worden is, zoals ook genoemd in de eerste blog over dit onderwerp, dat beeldvorming alleen in aanvulling op het ‘reguliere’ fysieke onderzoek van een (sport)arts of fysiotherapeut moet plaatsvinden. In de eerste blog over dit onderwerp kwam ook al naar voren dat er geen één op één relatie is tussen afwijkingen die te zien zijn op beeldvorming en pijn die iemand aan zijn of haar pees heeft. Dit is ook het geval voor UTC en elastografie.

Mathijs van Ark

 

Leestip
Docking, S. I., Ooi, C. C., & Connell, D. (2015). Tendinopathy: is imaging telling us the entire story?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 842-852.

De vakantie staat voor de deur, altijd een heerlijk moment om tot rust te komen en leuke dingen te doen na een periode van hard werken. Even de belasting wat naar beneden om vervolgens fris weer te kunnen beginnen. Aangezien deze blogs altijd over pezen gaan, is natuurlijk de vraag: is mijn vakantie ook goed voor mijn pezen? Deze blog probeert een antwoord te geven op deze vraag.

Overbelasting versus onderbelasting

Een peesblessure is een relatieve overbelasting van een pees. Er zijn een aantal risicofactoren die de kans op het ontstaan van een peesblessure kunnen vergroten. Voorbeelden hiervan zijn overgewicht, genetica en flexibiliteit van de spieren. De belangrijkste risicofactor is echter de belasting op een pees. Het kan zo zijn dat het hierbij gaat om sporten (training- en wedstrijdbelasting), maar ook dagelijkse activiteiten zoals wandelen of werken in de tuin kunnen een pees provoceren.

Bij de vraag of een pees wordt overbelast is een minstens zo belangrijke vraag: wat kan een pees aan? Dit noemen we de belastbaarheid van een pees. Dit is, naast risicofactoren zoals genetica, afhankelijk van de eerder opgebouwde belastbaarheid. Belastbaarheid van een pees kan worden vergroot door de pees op de juiste manier te belasten (sporten, wandelen, oefeningen). Hoe groot de belasting moet zijn om de belastbaarheid te laten toenemen is afhankelijk van iemands individuele situatie.

Door pezen minder te gebruiken dan daarvoor, worden pezen als het ware onderbelast. Hierbij is de uitdrukking “use it or loose it” van toepassing. Bij een onderbelasting van een pees wordt deze dus minder sterk, de belastbaarheid daalt.

Rust in de vakantie

Rust in de vakantie waarbij je je pezen weinig gebruikt, kan dus zorgen voor een onderbelasting van een pees. De kans is echter groot dat 1,5 week rust zoals in de kerstvakantie, je pezen alleen maar goed doet. Ze worden even wat ontlast en hebben zo de kans om weer wat te herstellen van de voorgaande belasting. Als die periode echter langer duurt dan is de kans groot dat een pees minder sterk wordt en de belastbaarheid dus daalt. Dit zorgt vervolgens weer voor een grotere kans op een overbelasting na afloop van de vakantie. Het wordt natuurlijk een ander verhaal als je een bureaubaan hebt en de hele vakantie full time gaat klussen of als je normaal nooit tijd hebt om te sporten en dit in de vakantie inhaalt.

Praktijkvoorbeelden

In de praktijk zien we zeker ook regelmatig voorbeelden van pijnlijke pezen die “even op vakantie zijn geweest”. Een jumper’s knee (overbelasting van de kniepees) zie je bijvoorbeeld vaak voorkomen in september en oktober. De trainingsomvang na een seizoen gaat vaak naar beneden. Tijdens de zomer is het voor veel sporters het moment om lekker op het strand te gaan liggen, een biertje te drinken en de toerist uit te hangen. Heerlijk natuurlijk, maar de belasting op de pezen is dan wel een stuk minder. Pijn aan de pees zal je tijdens de vakantie waarschijnlijk minder of niet hebben, maar als eind augustus de voorbereiding weer begint ligt de kans op een overbelasting op de loer.

Een ander voorbeeld van een typische peesblessure, is een hardloper die 3 keer per week hardloopt en op een gegeven moment door zijn enkel gaat. Na 6 weken is zijn enkel weer helemaal hersteld en dus start hij weer met drie keer per week hardlopen. Tijdens de zes weken die nodig zijn voor het herstel van zijn enkel, heeft hij door weinig te doen wel zijn belastbaarheid van zijn pezen verlaagd. Door “opeens” weer te beginnen met 3 keer per week hardlopen vindt er een relatieve overbelasting van zijn pezen plaats. Hierdoor kan het zo zijn dat hij last krijgt van zijn pezen.

Om terug te komen op de vraag uit de inleiding: een korte vakantie zal waarschijnlijk goed zijn voor een pees, zodat deze wat rust kan krijgen en overbelasting wordt voorkomen. Als het alleen een iets langere vakantie is waarbij de pees wordt onderbelast, zal dit kunnen leiden tot een zwakkere pees. Wanneer sport of andere (werk) activiteiten weer direct volledig worden opgepakt kan dit tot een peesblessure leiden.

Mathijs van Ark

 

Als je meer wil weten over de praktische toepassing van wetenschappelijke kennis op gebied van peesblessures is er vrijdagavond 19 januari een lezing in de Bovenkamer van Groningen. Fysiotherapeuten, (para)medici, ervaringsdeskundigen en andere geïnteresseerden zijn welkom. Meer informatie over deze avond is te vinden op www.fysiotherapiescholing.nl.

Op 23 en 24 november 2017 vond het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres plaats. Hiervoor was Mathijs van Ark van het Peescentrum uitgenodigd om een presentatie te geven over oefentherapie bij de jumper’s knee. Het was een interessant congres met een aantal presentaties over peesproblematiek. Deze blog geeft een kort overzicht van de pees gerelateerde onderwerpen die aan bod zijn gekomen. Om te beginnen een samenvatting van de presentatie over oefentherapie bij de jumper’s knee.

Samenvatting oefentherapie bij patella tendinopathie

Patella tendinopathie (jumper’s knee) is een veel voorkomende blessure die lastig te behandelen is. De lijst met behandelingen die voor deze blessure worden toegepast is lang, maar de meeste onderbouwing in de wetenschappelijke literatuur is te vinden voor oefentherapie. Jarenlang was het magische woord bij een patella tendinopathie excentrisch trainen. In navolging van het Alfredson protocol bij de Achillespees lieten vroege studies dan ook goede resultaten zien. Met name bij sporters waarbij de sportbelasting niet wordt aangepast, is excentrisch trainen met behulp van een decline board echter een te hoge belasting. Puur excentrisch trainen lijkt geen meerwaarde te hebben ten opzichte van een combinatie van contractievormen. Het lijkt erop dat een zware en langzame belasting van de kniepees van belang is bij de revalidatie. Hierbij moet wel worden aangetekend dat er weinig klinische trials zijn gedaan die direct verschillende oefenprogramma’s met elkaar vergelijken. De onderzochte oefenprogramma’s zijn, zeker bij sporters, slechts een onderdeel van de gehele revalidatie. De totale revalidatie van een patiënt met een patella tendinopathie kan worden opgebouwd in vier fasen: pijn management, kracht opbouw, energie opslag (plyometrie) en tot slot onderhoud.

Beeldvorming bij peesblessures

Dr. Edwin Oei (radioloog bij het Erasmus MC Rotterdam) gaf een presentatie over kwantitatieve beeldvormingstechnieken bij een patellapees tendinopathie. Zoals al eerder aangekondigd zal dit in deel 2 van de blog over beeldvormende technieken bij peesblessures aan bod komen (nog even geduld tot januari). In deze blog laten we daarom dit onderwerp grotendeels links liggen, deel  1 van de blog over beeldvormende technieken (echografie en MRI) is hier te vinden. Lucas Maciel Rabello, promovendus bij het UMC Groningen, presenteerde de uitkomsten van een systematische review over de relatie tussen beeldvorming en pijn bij de Achilles en patella tendinopathie. De auteurs vonden op korte termijn geen relatie en na 6 maanden slechts een beperkte relatie tussen beeldvorming en de klinische uitkomst. Voorzichtige interpretatie van beeldvorming van pezen lijkt essentieel.

Een studie naar neovascularisaties (ingroei van bloedvaten in pezen) van Arco van der Vlist en collega’s (Erasmus MC) liet zien dat er geen relatie bestaat tussen de kwantificatie van neovascularisaties en klinische uitkomstmaten. Kwantificatie van neovascularisaties lijkt wel beter reproduceerbaar te zijn dan de nu veel gebruikte Ohberg score. Een systematische literatuurstudie naar risicofactoren bij Achillespees tendinopathie van dezelfde groep onderzoekers liet zien dat er momenteel beperkt bewijs is voor risicofactoren. Overgewicht, alcohol gebruik, verminderde buiging van de enkel (dorsaalflexie) en het gebruik van Ofloxacin zijn wel interessante potentiële risicofactoren.

Overige presentaties over pezen

Olivier Dams (promovendus bij het UMC Groningen) gaf een posterpresentatie over een survey naar de behandeling van een Achillespees ruptuur. De auteurs vonden dat er een grote variatie binnen orthopeden en traumachirurgen bestaat ten aanzien van de aanpak van een eventuele operatie en de revalidatie na een operatie.

Een literatuurstudie naar de manier waarop terugkeer in de sport bij een Achilles blessure kan worden gedefinieerd werd gepresenteerd door Bas Habets (promovendus bij het UMC Utrecht). De auteurs kwamen tot de conclusie dat er veel verschillende definities bestaan, die alleen nog nauwelijks zijn gevalideerd.

Een interessante literatuurstudie van Nadine Rasenberg  en collega’s (Erasmus MC) liet zien dat er geen bewijs is dat zooltjes effectief zijn in de behandeling van hielspoor.

Een studie van Danny Bernts en collega’s van het UMC Groningen toonde aan dat er een associatie is tussen psychologische factoren en symptomen bij een Achilles en patella tendinopathie.

Al met al was het een erg interessant congres, zeker ook met betrekking tot peesblessures. Alle samenvattingen van de presentaties van het Sportmedisch Wetenschappelijk jaarcongres zijn te vinden in een speciale editie van het tijdschrift Sport & Geneeskunde (nummer 4, november 2017). Als je meer wil weten over de praktische toepassing van wetenschappelijke kennis op gebied van peesblessures is er vrijdagavond 19 januari een lezing in de Bovenkamer van Groningen. Fysiotherapeuten, (para)medici, ervaringsdeskundigen en andere geïnteresseerden zijn welkom. Meer informatie over deze avond is te vinden op fysiotherapiescholing.nl.

In de dagelijkse praktijk worden regelmatig beelden van pezen gemaakt ter ondersteuning van de diagnose. Eerder gebeurde dit alleen in ziekenhuizen, maar de laatste jaren zien we dat ook steeds meer fysiotherapie praktijken een echo apparaat tot hun beschikking hebben. Deze blog gaat over de meerwaarde van beeldvormende technieken zoals echografie en MRI bij peesblessures.

Om maar direct met de deur in huis te vallen: ja, beeldvorming kan verandering in structuur van een pees aantonen. Afwijkingen op beeldvorming zeggen alleen lang niet alles. Er is maar een beperkte relatie tussen structurele afwijkingen die te zien zijn op beeldvormende technieken en de pijn die iemand heeft. Kortom, een pees met een afwijkende structuur hoeft niet pijnlijk te zijn, terwijl een “normaal” uitziende pees wel pijn kan geven. Dit is een kenmerk dat ook wel wordt gezien bij sommige andere musculoskeletale aandoeningen zoals artrose.

Wat kan je zien?

Een “normale” pees bestaat voornamelijk uit type-1 collageen vezels die parallel aan elkaar liggen. Water en andere eiwitten, zoals proteoglycanen, liggen tussen de vezels. Bij een pathologische pees kan er ruimte komen tussen de collageen vezels, door bijvoorbeeld het binden van water, of een disorganisatie van de collageen vezels ontstaan. Type I collageen kan veranderen in type II en III collageen. In plaats van mooie parallelle vezels (figuur 1) is er bij een pathologische pees vaak een donker gebied te zien op een echobeeld of een toegenomen signaal intensiteit op MRI (figuur 2).
Een pees is een weinig doorbloedde structuur in vergelijking met bijvoorbeeld spieren. Bij aangedane pezen zien we vaak het tegenovergestelde, een ingroei van bloedvaten in de pees. Dit is ook wel bekend als neovascularisatie. Neovascularisatie kan worden vastgesteld met colour of power Doppler technieken. Belangrijk om in gedachten te houden is dat Doppler technieken een lage betrouwbaarheid hebben, zo kan lichamelijke activiteit voorafgaand aan een Doppler scan de resultaten beïnvloeden (Cook et al, 2005). De waarde hiervan voor de praktijk is dus beperkt.

Figuur 1. Echobeeld van een `normale´ kniepees.

Figuur 2. Echobeeld van een afwijkende kniepees

 

Echografie en MRI

De meest gebruikte beeldvormende technieken voor pezen zijn echografie en MRI. Zowel echografie als MRI hebben een goede tot excellente accuraatheid (aantal juiste beeld diagnoses gedeeld door het aantal pezen). De sensitiviteit (aantal juist gediagnosticeerde beelden gedeeld door het aantal symptomatische pezen) is echter wisselend (matig tot uitstekend), waarbij MRI een lagere sensitiviteit heeft dan echografie. Een voetnoot die hierbij geplaatst moet worden is dat studies vaak ook asymptomatische mensen includeren, dit kan resulteren in een overschatting van de accuraatheid en sensitiviteit. (Docking et al, 2015)
Een meerderheid van de studies laat zien dat de sensitiviteit van echografie hoger is dan van MRI. Daarnaast zijn er praktische voordelen van echografie ten opzichte van MRI, zo is het een stuk goedkoper en makkelijker beschikbaar. De keuze voor MRI moet dus wel overwogen worden gemaakt en lijkt alleen van meerwaarde ten opzichte van echografie als er een sterke verdenking is op een ander probleem dan een tendinopathie (zoals kraakbeen afwijkingen). Een nadeel van echografie is dat het enigszins gebruiker afhankelijk is. Een iets afwijkende positie van de echokop kan ervoor zorgen dat een “normale” pees er uit ziet als een pees met afwijkingen. Het is daarom ook van belang dat een goed geschoolde en geoefende echografist de echo maakt. Een voordeel van MRI is dat het een groot contrast tussen verschillende weefsels laat zien en in een MRI kan er in verschillende vlakken naar weefsels worden gekeken. Al met al kan worden gesteld dat echografie een betere optie lijkt bij peesproblemen dan MRI.

Röntgen

De meest bekende beeldvormende techniek is waarschijnlijk röntgen. Röntgen foto’s van pezen hebben echter een erg beperkte waarde. Op een röntgen foto zijn namelijk alleen bot gerelateerde problemen te zien, de pees zelf kan je hierop niet zien. Het enige wat je wel kan zien zijn eventuele calcificaties (gevormde botstukjes) in de pees. Calcificaties zijn echter ook te zien op echobeelden van een pees. Deze calcificaties worden regelmatig gevonden in pathologische pezen. Hoewel er vaak wordt/werd gedacht dat dit (het meest pijnlijke) eindstadium van een tendinopathie is, is gebleken dat calcificaties maar weinig invloed hebben op het ontstaan van klachten (Comin, 2013).

Hoe gebruiken?

In de basis is een peesblessure een diagnose die gesteld moet worden op basis van het verhaal van de patiënt in combinatie met fysieke testen.  Als aanvulling hierop kan gebruik worden gemaakt van beeldvormende technieken. Hierbij ligt echografie van de pees gezien de resultaten ten opzichte van MRI en de lagere kosten voor de hand. De meerwaarde van beeldvorming is vooral aanwezig als er twijfel bestaat over de diagnose. Een echo of MRI kan dan gebruikt worden als bevestiging of ontkrachting van de diagnose tendinopathie. Een nadeel van zowel standaard echografie als MRI is dat de beelden, met uitzondering van de omvang van een pees, subjectief geclassificeerd moeten worden. De laatste jaren zijn pees specifieke beeldvormingstechnieken die peesstructuur meer proberen te kwantificeren in opkomst. Tot slot, om het nog een keer te benadrukken: het verhaal van een patiënt in combinatie met fysieke testen is veel meer waard dan alleen een beeld van een pees met welke techniek dan ook.

Een van de komende blogs op peescentrum.nl zal gaan over pees specifieke beeldvormingstechnieken die de laatste jaren zijn ontwikkeld. Ultrasound Tissue Characterization (UTC) en Elastografie zullen daarin aan bod komen. Als je meer wil weten over de praktische toepassing van wetenschappelijke kennis op gebied van peesblessures is er vrijdagavond 19 januari een lezing in de Bovenkamer van Groningen. Fysiotherapeuten, (para)medici, ervaringsdeskundigen en andere geïnteresseerden zijn welkom. Meer informatie over deze avond is te vinden op fysiotherapiescholing.nl.

Leestip
Docking, S. I., Ooi, C. C., & Connell, D. (2015). Tendinopathy: is imaging telling us the entire story?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 842-852.

 

Lezing peesblessures 19 januari 2018.

Peesblessures worden veel gezien in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk, toch is de behandeling ervan lang niet altijd een abc-tje. Wetenschappelijk onderzoek op dit gebied wordt momenteel dan ook veel gedaan. Deze lezing zal gaan over tendinopathieën van de onderste extremiteit, waarbij de praktische toepassing van de wetenschappelijke literatuur over tendinopathie centraal staat. Zowel onderzoek als behandeling zullen aan bod komen van met name de Achilles en patellapees.

Deze avond zullen twee sprekers met een klinische achtergrond (Dr. Suzan de Jonge en Dr. Mathijs van Ark) jullie bijpraten over de ins en outs van peesblessures. Beide sprekers zijn (para)medici (sportarts / fysiotherapeut) in het werkveld met een achtergrond als onderzoeker en zijn gepromoveerd op peesproblematiek.

De avond wordt afgesloten met een netwerkborrel, waar je tijdens een drankje de stof die opgewaaid is kan bespreken en andere geïnteresseerden in dit onderwerp kan ontmoeten.

Wil jij meer te weten komen over peesklachten aan de onderste extremiteit? Wil je andere collega’s ontmoeten, oude collega’s of klasgenoten weer zien?

Geef je dan op voor de lezing!

Meer informatie en opgeven voor de lezing kan op www.fysiotherapiescholing.nl

 

De tenniselleboog of tennisarm is een peesblessure waarbij pijn wordt gevoeld aan de buitenkant van de elleboog. Het komt vooral voor bij mensen tussen de 35 en 55 jaar. De pezen van de spieren die de pols voornamelijk strekken (dorsaalflexie) zijn hierbij aangedaan. De medische term voor een tenniselleboog is laterale epicondylalgia, eerder werd het een laterale epicondylitis genoemd (een term die nog steeds veel gebruikt wordt). Aangezien er weinig ontsteking bij komt kijken is deze naamgeving veranderd, zie hiervoor ook de derde blog over de naamgeving van peesblessures. Het kan een langdurige blessure zijn, 50% van de mensen die hun huisarts bezoeken voor hun tenniselleboog geven aan dat ze na 1 jaar nog steeds last hebben van pijn aan de elleboog. In deze blog zullen een aantal eigenschappen van een tenniselleboog worden besproken en zal worden uitgelegd waarom de naam tenniselleboog een beetje misleidend is.

Niet alleen door tennis

Het is een misvatting dat een tenniselleboog alleen voorkomt bij mensen die tennissen. Tennis is wel een risicofactor voor het ontstaan van deze peesblessure. Ongeveer 40% van alle tennissers ervaart wel eens tenniselleboog klachten. Desalniettemin is het zeker niet de enige belangrijke risicofactor voor het ontstaan van een tenniselleboog. Het type werk dat iemand doet speelt ook een belangrijke rol: het hebben van een beroep waarbij met de handen gewerkt moet worden (bijvoorbeeld fabrieksmedewerkers en werknemers in de vleesindustrie), is misschien wel een net zo belangrijke risicofactor. Het gaat hier vooral om mensen die gedurende de hele dag herhaalde bewegingen moeten maken met de handen. Dit is ook de groep die de minst goede prognose voor volledig herstel na een behandeling heeft. Een tenniselleboog zorgt bij deze mensen vaak voor ziekteverzuim. Andere risicofactoren zijn roken, een hogere leeftijd, kantoorwerk en vrouwelijk geslacht.

Wat is pijnlijk?

Met name krachtige grijp, knijp en draaibeweging zullen pijnlijk zijn bij iemand met een tenniselleboog. Hierbij kan je denken aan het openmaken van een pot groenten, snoeien in de tuin, het dragen van een boodschappentas, een handdoek uitwringen en natuurlijk tennissen. Het geven van weerstand aan de bovenkant (dorsaal) van de hand is in de meeste gevallen ook pijnlijk.

Diagnose

De diagnose tenniselleboog zal gesteld worden op basis van de presentatie van de klachten en een aantal fysieke testen. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van een vragenlijst zoals de Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) om een beter beeld te krijgen van de ernst van de klachten. Het gebruik van diagnostische beeldvorming zoals echografie is in de meeste gevallen alleen geïndiceerd als er sprake is van een mogelijk andere diagnose.

Wat we na deze blog kunnen concluderen is dat een tenniselleboog zeker niet alleen voorkomt bij tennissers. Het is een overbelasting van de pezen van de strekspieren (extensoren) van de pols. Die overbelasting kan naast tennis ook veroorzaakt worden door bijvoorbeeld (huishoudelijk) werk.

Referentie
Bisset LM, Vicenzino B (2015) Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of Physiotherapy 61: 174–181