Blog #7 – De meerwaarde van beeldvorming van de pees (deel 1: echografie, MRI en röntgen)
In de dagelijkse praktijk worden regelmatig beelden van pezen gemaakt ter ondersteuning van de diagnose. Eerder gebeurde dit alleen in ziekenhuizen, maar de laatste jaren zien we dat ook steeds meer fysiotherapie praktijken een echo apparaat tot hun beschikking hebben. Deze blog gaat over de meerwaarde van beeldvormende technieken zoals echografie en MRI bij peesblessures.
Om maar direct met de deur in huis te vallen: ja, beeldvorming kan verandering in structuur van een pees aantonen. Afwijkingen op beeldvorming zeggen alleen lang niet alles. Er is maar een beperkte relatie tussen structurele afwijkingen die te zien zijn op beeldvormende technieken en de pijn die iemand heeft. Kortom, een pees met een afwijkende structuur hoeft niet pijnlijk te zijn, terwijl een “normaal” uitziende pees wel pijn kan geven. Dit is een kenmerk dat ook wel wordt gezien bij sommige andere musculoskeletale aandoeningen zoals artrose.
Wat kan je zien?
Een “normale” pees bestaat voornamelijk uit type-1 collageen vezels die parallel aan elkaar liggen. Water en andere eiwitten, zoals proteoglycanen, liggen tussen de vezels. Bij een pathologische pees kan er ruimte komen tussen de collageen vezels, door bijvoorbeeld het binden van water, of een disorganisatie van de collageen vezels ontstaan. Type I collageen kan veranderen in type II en III collageen. In plaats van mooie parallelle vezels (figuur 1) is er bij een pathologische pees vaak een donker gebied te zien op een echobeeld of een toegenomen signaal intensiteit op MRI (figuur 2).
Een pees is een weinig doorbloedde structuur in vergelijking met bijvoorbeeld spieren. Bij aangedane pezen zien we vaak het tegenovergestelde, een ingroei van bloedvaten in de pees. Dit is ook wel bekend als neovascularisatie. Neovascularisatie kan worden vastgesteld met colour of power Doppler technieken. Belangrijk om in gedachten te houden is dat Doppler technieken een lage betrouwbaarheid hebben, zo kan lichamelijke activiteit voorafgaand aan een Doppler scan de resultaten beïnvloeden (Cook et al, 2005). De waarde hiervan voor de praktijk is dus beperkt.
Figuur 1. Echobeeld van een `normale´ kniepees.
Figuur 2. Echobeeld van een afwijkende kniepees
Echografie en MRI
De meest gebruikte beeldvormende technieken voor pezen zijn echografie en MRI. Zowel echografie als MRI hebben een goede tot excellente accuraatheid (aantal juiste beeld diagnoses gedeeld door het aantal pezen). De sensitiviteit (aantal juist gediagnosticeerde beelden gedeeld door het aantal symptomatische pezen) is echter wisselend (matig tot uitstekend), waarbij MRI een lagere sensitiviteit heeft dan echografie. Een voetnoot die hierbij geplaatst moet worden is dat studies vaak ook asymptomatische mensen includeren, dit kan resulteren in een overschatting van de accuraatheid en sensitiviteit. (Docking et al, 2015)
Een meerderheid van de studies laat zien dat de sensitiviteit van echografie hoger is dan van MRI. Daarnaast zijn er praktische voordelen van echografie ten opzichte van MRI, zo is het een stuk goedkoper en makkelijker beschikbaar. De keuze voor MRI moet dus wel overwogen worden gemaakt en lijkt alleen van meerwaarde ten opzichte van echografie als er een sterke verdenking is op een ander probleem dan een tendinopathie (zoals kraakbeen afwijkingen). Een nadeel van echografie is dat het enigszins gebruiker afhankelijk is. Een iets afwijkende positie van de echokop kan ervoor zorgen dat een “normale” pees er uit ziet als een pees met afwijkingen. Het is daarom ook van belang dat een goed geschoolde en geoefende echografist de echo maakt. Een voordeel van MRI is dat het een groot contrast tussen verschillende weefsels laat zien en in een MRI kan er in verschillende vlakken naar weefsels worden gekeken. Al met al kan worden gesteld dat echografie een betere optie lijkt bij peesproblemen dan MRI.
Röntgen
De meest bekende beeldvormende techniek is waarschijnlijk röntgen. Röntgen foto’s van pezen hebben echter een erg beperkte waarde. Op een röntgen foto zijn namelijk alleen bot gerelateerde problemen te zien, de pees zelf kan je hierop niet zien. Het enige wat je wel kan zien zijn eventuele calcificaties (gevormde botstukjes) in de pees. Calcificaties zijn echter ook te zien op echobeelden van een pees. Deze calcificaties worden regelmatig gevonden in pathologische pezen. Hoewel er vaak wordt/werd gedacht dat dit (het meest pijnlijke) eindstadium van een tendinopathie is, is gebleken dat calcificaties maar weinig invloed hebben op het ontstaan van klachten (Comin, 2013).
Hoe gebruiken?
In de basis is een peesblessure een diagnose die gesteld moet worden op basis van het verhaal van de patiënt in combinatie met fysieke testen. Als aanvulling hierop kan gebruik worden gemaakt van beeldvormende technieken. Hierbij ligt echografie van de pees gezien de resultaten ten opzichte van MRI en de lagere kosten voor de hand. De meerwaarde van beeldvorming is vooral aanwezig als er twijfel bestaat over de diagnose. Een echo of MRI kan dan gebruikt worden als bevestiging of ontkrachting van de diagnose tendinopathie. Een nadeel van zowel standaard echografie als MRI is dat de beelden, met uitzondering van de omvang van een pees, subjectief geclassificeerd moeten worden. De laatste jaren zijn pees specifieke beeldvormingstechnieken die peesstructuur meer proberen te kwantificeren in opkomst. Tot slot, om het nog een keer te benadrukken: het verhaal van een patiënt in combinatie met fysieke testen is veel meer waard dan alleen een beeld van een pees met welke techniek dan ook.
Een van de komende blogs op peescentrum.nl zal gaan over pees specifieke beeldvormingstechnieken die de laatste jaren zijn ontwikkeld. Ultrasound Tissue Characterization (UTC) en Elastografie zullen daarin aan bod komen. Als je meer wil weten over de praktische toepassing van wetenschappelijke kennis op gebied van peesblessures is er vrijdagavond 19 januari een lezing in de Bovenkamer van Groningen. Fysiotherapeuten, (para)medici, ervaringsdeskundigen en andere geïnteresseerden zijn welkom. Meer informatie over deze avond is te vinden op fysiotherapiescholing.nl.
Leestip
Docking, S. I., Ooi, C. C., & Connell, D. (2015). Tendinopathy: is imaging telling us the entire story?. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 842-852.