Blog #4 – To shock or not to shock: that’s the question!
Een behandeling die in de praktijk veel wordt toegepast is shockwave therapie. Hiermee wordt Extra-corporale Shock Wave Therapie (ESWT) bedoeld. In deze blog zal ik kort uitleggen wat shockwave is en vervolgens kort de evidentie voor een aantal peesblessures bespreken.
Wat doet shockwave?
ESWT werd origineel toegepast als niersteen vergruizer, maar heeft al enige tijd ook zijn plaats bij de behandeling van aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Bij een shockwave behandeling wordt de kop van het apparaat op de huid geplaatst. Er worden vervolgens schokgolven gegenereerd door het shockwave apparaat. Door de schokgolven worden er direct fysieke verstoringen in het onderliggende weefsel aangebracht.
Radiale en gefocuste shockwave
Er bestaan twee soorten shockwave: radiale shockwave en gefocuste shockwave. Het belangrijkste verschil is dat radiale shockwave apparaten een meer oppervlakkig effect hebben in vergelijking met gefocuste shockwave (zie figuur 1). Zo heeft radiale shockwave onder andere een minder hoge piekdruk. Daarnaast kan een shockwave-apparaat op verschillende manieren ingesteld worden bij een behandeling. Hierbij kan gedacht worden aan de ‘energy flux density’, aantal pulsen en de frequentie van impulsen.
Figuur 1 (van der Worp et al., 2012). Twee soorten shockwave: A. gefocuste shockwave; B. radiale shockwave.
Werkingsmechanisme
Kort door de bocht: we weten niet precies hoe shockwave werkt. Er zijn veel verschillende theorieën waarmee het mogelijke effect van shockwave wordt verklaard. Door de bedrijven die shockwave apparaten aan de man brengen wordt genoemd dat energie de regeneratie en het herstel positief beïnvloed. In de wetenschappelijke literatuur zijn er twee hypothesen die het meest gangbaar zijn. De eerste hypothese is dat shockwave pijn beïnvloedt, mogelijk door een effect op de pijngeleiding. Ten tweede wordt wel gedacht dat de mechanische stimulus van de shockwave leidt tot weefsel regeneratie. Er zijn, voor zover bij mij bekend, geen negatieve bijwerkingen van shockwave gerapporteerd bij de behandeling van aangedane pezen, wel kan de behandeling zelf gevoelig zijn. Een cel-studie liet desondanks zien dat een ESWT behandeling zorgt voor vermindering van de structuur van het weefsel waarop het wordt toegepast. Dit kan voor regeneratie van het peesweefsel zorgen, maar zou ook (voor gezonde pezen) negatief kunnen werken (Bosch 2009).
Jumper’s knee en shockwave
De evidentie voor shockwave therapie bij een jumper’s knee (patella tendinopathie) is er nauwelijks. Drie gerandomiseerde klinische studies onderzochten ESWT behandeling versus een placebo ESWT. Twee van deze studies hadden een hoge kwaliteit score en de andere had de laagst mogelijke methodologische score. Hierbij vonden de studies van hoge kwaliteit (Thijs et al. 2017 en Zwerver et al. 2011) geen verschil tussen het effect van shockwave en een placebo shockwave behandeling. De studie van lage kwaliteit vond wel een positief effect van shockwave ten opzichte van een placebo shockwave (Taunton et al., 2003).
Achilles klachten en shockwave
De ondersteuning in de wetenschappelijk literatuur voor gebruik van shockwave bij een achilles tendinopathie is iets groter. Desondanks laten vijf gerandomiseerde klinische onderzoeken verschillende resultaten zien. ESWT vergeleken met excentrische training en/of placebo shockwave laat in sommige studies wel en in andere studies niet een verschil tussen de groepen zien. Er wordt in ieder geval wel aangeraden om shockwave te zien als aanvullende behandeling en het te combineren met (aangepaste) oefentherapie bij de behandeling van Achillespees klachten (Mani-Babu et al, 2014).
Hielspoor en shockwave
Bij hielspoor (plantaire fasciopathie) is van deze drie peesblessures het meest substantiële bewijs voor het gebruikt van shockwave te vinden. Een meta-analyse van Yin et al. (2014) laat zien dat er zeven gerandomiseerde studies over dit onderwerp te vinden zijn. Zij concluderen dat het goed is om ESWT bij hielspoor te overwegen. Korte termijn resultaten zijn bevredigend, alleen moet er nog wel meer onderzoek gedaan worden naar de lange termijn resultaten van shockwave in de behandeling van hielspoor.
Al met al kunnen we stellen dat het bewijs voor het gebruik van shockwave bij peesblessures erg wisselend is. Het is zeker geen abc-tje om een shockwave behandeling in te zetten bij een patiënt met een tendinopathie, maar het kan een meerwaarde hebben in de behandeling. Daarnaast wordt in praktisch alle onderzoeken shockwave gecombineerd met oefentherapie. Het advies is daarom ook om, wanneer shockwave wordt ingezet voor de behandeling van peesblessures dit altijd te combineren met oefeningen.
Mathijs van Ark
Peescentrum